Allegato A: FAC- SIMILE MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Spett.le 
Università degli Studi di Milano-Bicocca 
Piazza dell’Ateneo Nuovo, 1
20126 Milano (MI)
PEC: ateneo.bicocca@pec.unimib.it

Oggetto: manifestazione di interesse per la partecipazione alla procedura, ai sensi dell’art 19 del D.Lgs. 50/2016, al fine di co-finanziare [inserire tipologia e nome dell’evento/progetto]

Il/La sottoscritto/a: (1)

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(Cognome e nome)	
Nato/a:

…………………………………………………..
(Luogo di nascita)	Provincia di:

…………………………………………………..
(Provincia di nascita)	Il:

………………………………………………….
(Data di nascita)	
Codice fiscale:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Codice fiscale)	
Residente a:

……………………………………………………
(luogo di residenza)	Provincia di:

…………………………………………………..
(Provincia di residenza)	CAP:

………………………………………………….
(Codice di avviamento postale)	
In via/le/p.zza:

……………………………………………………………………………………………………………
(indirizzo della residenza)	Civico

………………………………………………….
(numero civico)	
Nel ruolo di:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Indicare il ruolo di responsabilità ricoperto)	
Dell’Impresa/azienda/società:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Nome dell’impresa)	
Con sede legale in:

……………………………………………………
(indirizzo della sede legale)	Provincia di:

…………………………………………………..
(Provincia di residenza)	CAP:

………………………………………………….
(Codice di avviamento postale)	
	
In via/le/p.zza:

……………………………………………………………………………………………………………
(indirizzo della sede legale)	Civico

………………………………………………….
(numero civico)	
Codice fiscale e/o partita IVA:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Codice fiscale e/o partita IVA)	
Codice SDI per fatturazione elettronica:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Codice SDI)	
Telefono fisso

………………………………………………………………………………
(telefono fisso)	Telefono mobile

………………………………………………………………………………
(telefono mobile)	
Indirizzo di posta elettronica:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(indirizzo di posta elettronica)	

Indirizzo di posta elettronica certificata:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Indirizzo di posta elettronica certificata.)	

MANIFESTA
il proprio interesse a partecipare alla selezione in oggetto in qualità di co-finanziatore di uno [indicare il numero di progetti che si intende cofinanziare] dei progetti selezionati nell’ambito del Programma Bicocca Università del Crowdfunding promosso/a dall’Università degli Studi di Milano-Bicocca ed è intenzionato/a a sponsorizzare la suddetta iniziativa mediante un finanziamento in denaro per un importo pari a un massimo di € 7.000,00 + IVA
A fronte del versamento del suddetto importo si chiede:
a)	Inserimento del logo Co-finanziatore nella pagina "Partner" del sito del Programma e nella pagina della campagna di crowdfunding del progetto selezionato;
b)	Citazione Co-finanziatore nel comunicato stampa generale che sarà emesso a conclusione della selezione dei progetti e nel comunicato stampa che sarà emesso a inizio della campagna di raccolta del progetto co-finanziato;
c)	Citazione del Co-finanziatore in un post nella campagna social che sarà pianificata sui canali dell'Università di Milano-Bicocca (FB, IG, Tw, Linkedin);
d)	Citazione del Co-finanziatore nella mailing list di Bicocca Università del Crowdfunding e in un articolo dedicato al progetto co-finanziato sul blog BnewsBicocca;
e)	Apposizione logo Co-finanziatore in targa BiUniCrowd per Musa sul totem nel Campus Bicocca
f)	Apposizione logo e descrizione Co-finanziatore nella pagina “Partner” della Guida all’uso del Programma BiUniCrowd per Musa.

Il sottoscritto, ai sensi degli art. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000, consapevole della responsabilità penale richiamata dall’art 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci 

DICHIARA
-	di avere preso visione dell'avviso e di accettare tutte le condizioni in esso contenute, 
-	di non incorrere nelle ipotesi di incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione ai sensi dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016;

Luogo _____________________
Firma ________________

[Oppure se firmato digitalmente]
							Firma ________________
f.to digitalmente ex art. 24, D.Lgs. 82/05